Porter plainte avec constitution de partie civile

Madame ou Monsieur le juge d'instruction,

J'ai l'honneur par la présente de porter plainte avec constitution de partie civile contre [nom, prénom, adresse de la personne poursuivie] pour [indiquer de quoi il s'agit : coups et blessures volontaires, abus de confiance...].

Voici les faits incriminés [résumer en détail les circonstances de l'affaire]. Vous trouverez ci-joint les justificatifs et témoignages étayant ces affirmations.

Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, je vous serais reconnaissant de me faire savoir le montant de la somme que je devrai consigner au greffe de votre juridiction.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le juge d'instruction, mes salutations distinguées.

À savoir : La personne ayant de faibles ressources peut demander la fixation d'un montant minimum ou une dispense de consignation : Compte tenu de mes ressource faibles eu égard à l'importance de l'affaire, je vous demande de fixer au montant le moins élevé possible la somme que je dois consigner au greffe (ou bien d'être dispensé de consigner une somme d'argent au greffe).