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Attention : cette déclaration doit être remise, en présence des deux parents, devant l'officier de l'état civil du lieu où demeure l'enfant.
Nous soussignés,
Identité des parents |
Mère |
Père |
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Nom de famille : |
Nom unique : ou, si la mère a un double nom de famille composé du nom de ses deux parents : 1ère partie : 2nde partie : |
Nom unique : ou, si le père a un double nom de famille composé du nom de ses deux parents : 1ère partie : 2nde partie : |
Prénom(s) : |
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Date de naissance : |
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Lieu de naissance : |
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Domicile : |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
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Nom unique : . |
La mère |
Le père |
---|---|
À lieu, le date Signature : . . . |
À lieu, le date Signature : . . . |
À savoir : ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.
2, place du Général Leclerc
14370 ARGENCES
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Ouvert
Lundi : 9h-12h
Mardi : 9h-12h / 14h-18h30
Mercredi : 9h-12h / 14h-17h
Jeudi : 9h-12h / 14h-17h
Vendredi : 9h-12h / 14h-16h30