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Je soussigné, [Prénom Nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit [Madame, Monsieur] [Prénom Nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
à mon domicile situé au [votre adresse complète] depuis le [date de début de l'hébergement gratuit].
Fait à [lieu de la déclaration] le [date]
Signature
2, place du Général Leclerc
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